Como funciona um plano de Saúde
A seguir relacionamos alguns conceitos relacionados ao
funcionamento dos planos de saúde, obtidos no site da
ANS
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Beneficiários
Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres
definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de
saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou
odontológica. O beneficiário titular é o cujo contrato o caracteriza
como detentor principal do vínculo com uma operadora. O beneficiário
dependente é o cujo vínculo com a operadora depende da existência do
vínculo de um beneficiário titular.
Declaração de saúde
É o formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, onde o
beneficiário ou seu representante legal informa as doenças ou lesões
preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano.
Doença ou Lesão Preexistente -
Enfermidade ou patologia que o beneficiário ou seu Representante Legal
saiba ser portador ou sofredor, no
momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde. No ato da contratação, o beneficiário fica
obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da
declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba
ser portador.
A omissão da informação é considerada fraude e poderá
acarretar a suspensão ou rescisão do contrato após o julgamento por
parte da ANS.
Despesa assistencial
Despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário,
das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas
(negativas de atendimento).
Reembolso de despesa assistencial -
Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário
junto ao prestador de serviço, de
acordo com o estabelecido no contrato do plano.
Fator moderador
Mecanismo previsto em contrato que inclui a participação do consumidor
no pagamento de um procedimento realizado ou a ser realizado através
do plano de saúde. Assim, o custo mensal do plano varia conforme a
utilização. É vedado às operadoras estabelecer fator moderador que
caracterize financiamento integral do procedimento por parte do
usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Pode
ocorrer de duas formas: franquia e coparticipação.
Coparticipação - Mecanismo de
regulação financeira que consiste na participação na despesa
assistencial a ser paga pelo beneficiário
diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
Franquia - Mecanismo de regulação financeira
que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não
tem responsabilidade de
reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada
ou referenciada. A franquia é paga pelo usuário diretamente ao
prestador de serviço.
Emergência
Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No
caso da Saúde Suplementar, a assistência será garantida de acordo com
a segmentação contratada e o tempo de carência já cumprido.
O
Plano Ambulatorial deverá garantir cobertura de
procedimentos de emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas
do atendimento.
O
Plano Hospitalar deverá oferecer cobertura para
internação, desde a admissão do beneficiário até a sua alta.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos
períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela
fixada para o plano ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura
para internação. Nos casos em que a atenção não venha a se
caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de
vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade
de cobertura por parte da operadora. O plano hospitalar, com ou sem
cobertura obstétrica, deverá garantir os atendimentos de emergência
quando se referirem ao processo gestacional. Nesses planos, em período
de carência, a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento
prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.
Para Plano Referência, deverá garantir a cobertura integral,
ambulatorial e hospitalar para emergência. Nos planos hospitalares e
no plano referência que envolva acordo de cobertura parcial temporária
por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de
emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida
para plano ambulatorial.
Carência de plano privado de assistência à saúde
Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de
início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o
contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem
acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. Período
corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência
do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as
contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas
coberturas previstas no contrato.
Portabilidade de planos
É facultado ao beneficiário realizar a portabilidade das carências
para a adesão em um novo plano. Para isto é importante observar se
tipo de plano de destino é equivalente ao de origem. É possível obter
uma comparação de planos no
Guia elaborado pela ANS
a partir de consulta ao que permite ao beneficiário o exercício da
portabilidade de carências por preencher os requisitos de abrangência
geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de
preço. É possível ao beneficiário contratar tais planos, resultantes
da consulta ao Guia ANS, sem cumprir nova carência. |
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